Expérimentation forfait global / forfait journalier en EHPAD : les modalités sont connues

Rappel de l’expérimentation

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2024 a mis en place une expérimentation concernant le financement des EHPAD qui repose sur 3 sections tarifaires distinctes répondant à des règles différentes et relevant de financeurs différents :

• la section soin, financée par la sécurité sociale ;
• la section dépendance, financée par les départements et par les résidents ;
• la section hébergement, financée par les résidents qui peuvent, le cas échéant, bénéficier d’aides sociales.

L’expérimentation consiste à fusionner les sections « soin » et « dépendance » en une section unique pour les départements participants.

Sont concernés les établissements situés dans les départements participant à l’expérimentation, à savoir :

• les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;
• les établissements dites « petites unités de vie » (PUV), autrement dit des EHPAD ayant une capacité d’accueil en dessous d’un certain seuil ;
• les établissements de santé autorisés à l’activité de soins de longue durée (USLD).

Mise en œuvre de l’expérimentation

Pour mettre en œuvre concrètement l’expérimentation, le Gouvernement a :

• adapté les règles budgétaires et financières des établissements participants ;
• donné les modalités de détermination et d'allocation du forfait global unique des établissements de santé autorisés à l'activité de soins de longue durée ;
• fixé le minimum de ressources mensuelles laissé à la disposition des personnes bénéficiaires de l'aide sociale à l'hébergement accueillies dans ces établissements.

Ainsi, les établissements bénéficient, d’une part, d’un forfait global unique aux soins et à l’entretien de l’autonomie et, d’autre part, d’un forfait journalier afférent à l’hébergement et qui est à la charge du résident.

Concernant le forfait global unique aux soins et à l’entretien de l’autonomie

Le paiement diffère en fonction de l’affiliation ou non du résident à la Sécurité sociale :

• si le résident est affilié, c’est la sécurité sociale qui prend en charge le forfait, déduction faite d’une participation journalière et forfaitaire due par le résident ;
• si le résident n’est pas affilié, le forfait est pris en charge par ce dernier, sous réserve, le cas échéant, d’une prise en charge par l’aide médicale ou l’action sociale.

La participation financière restant à la charge du résident lui est facturée directement. Cependant, elle n’est pas due pour les périodes dans lesquelles le résident :

• fait l’objet d’une hospitalisation avec hébergement ;
• est hospitalisé en dehors de l’établissement ;
• est absent de l’établissement pour convenances personnelles conformément à son contrat de séjour.

Notez que le montant de cette participation financière sera fixé prochainement par arrêté. Le montant du forfait global unique sera, quant à lui, fixé pour chaque établissement par l’agence régionale de santé (ARS).

Notez également que les modalités de versement des forfaits par les organismes de sécurité sociale varient en fonction du type d’établissement et de la branche de Sécurité sociale compétente.

Concernant le forfait journalier afférent à l’hébergement

Ce forfait journalier est à la charge du résident, ce dernier pouvant, bien entendu, bénéficier de l’aide sociale à l’hébergement.

Il permet de couvrir les charges correspondant, au moins, aux prestations minimales prévues par la règlementation.

Les personnes bénéficiaires de l'aide sociale à l'hébergement se verront garantir un montant minimum laissé à leur disposition égal au centième du montant annuel de l'allocation de solidarité aux personnes âgées ou à 10 % de leurs ressources, si ce dernier montant est plus élevé.

Les personnes en situation de handicap accueillies conservent un minimum de 10 % de l'ensemble de leurs ressources mensuelles représentant au moins 30 % du montant mensuel de l'allocation aux adultes handicapés.

Objectifs de ces ressources financières

Ces forfaits et tarifs journaliers ne peuvent être employés que pour financer :

• les charges relatives aux interventions du médecin coordonnateur, du personnel médical, de pharmacien et d'auxiliaires médicaux assurant les soins ;
• les rémunérations ou honoraires versées aux infirmiers libéraux intervenant au sein de l'établissement ;
• les charges relatives à l'emploi de psychologues ;
• les charges de personnel afférentes aux :
  • aides-soignants ;
  • aides médico-psychologiques ;
  • accompagnateurs éducatifs et sociaux ;
  • ou de toute personne en cours de formation et qui exerce effectivement les fonctions attachées à l'une de ces professions ;
• l'achat de médicaments non remboursables ou de médicaments gérés dans le cadre d'une pharmacie à usage intérieur dont disposent l'établissement ou le groupement de coopération sanitaire ou de coopération sociale et médico-sociale dont il est membre ;
• l'achat de dispositifs médicaux ou de produits ou prestations qui ne sont pas remboursables et listés par la règlementation ;
• l'achat de fournitures pour l'incontinence ;
• l’amortissement et la dépréciation de certains matériels médicaux, matériels et mobiliers permettant la prise en charge de la perte d'autonomie et la prévention de son aggravation ;
• les charges relatives à l'emploi de personnels affectés aux fonctions de blanchissage, de nettoyage et de service des repas, pour la part non couverte par les financements perçus au titre de l'hébergement ;
• l'achat des fournitures hôtelières, les produits d'entretien, les prestations de blanchissage et de nettoyage à l'extérieur, pour la part non couverte par les financements perçus au titre de l'hébergement.